凉卫办发﹝2015﹞117号

　　各县市卫生和计生局（卫生局），州级新农合定点医疗机构：

　　为确保凉山州农村居民大病保险的规范有序运行，根据《凉山州城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（凉府办发〔2014〕35号）文件精神，凉山州卫生和计划生育委员会与中国人寿保险公司凉山分公司制定本实施细则。

　　一、大病保险被保险人。

　　所有凉山州新型农村合作医疗（以下简称新农合）参合人为被保险人。2015年新农合大病保险筹资标准为22元/人。

　　二、支付范围及支付标准。

　　（一）新农合基本医疗报销政策依据新农合相关政策执行。新农合参合人员发生的住院医疗费用先由新农合进行补偿，补偿后在2015年单次或累计超过5000元的合规医疗费用，由中国人寿凉山分公司按新农合大病保险支付标准进行支付。

　　（二）大病保险责任起始日期为2015年1月1日，即自2015年1月1日零时入院的新农合参合人员可享受2015年新农合大病保险补偿政策；新农合大病保险责任终止日期为2015年12月31日24时，即2015年12月31日24时前出院的参合人员享受2015年新农合大病保险补偿政策，在2015年12月31日24时后出院的参合人员享受2016年新农合大病保险补偿政策。

　　（三）支付标准。

　　根据招标结果，参保人员在保险期间内个人当年自付的合规医疗费用单次或累计达到大病保险起付标准，由大病保险实行分段支付，无赔付封顶线。

　　1、计算标准。

　　（1）5001元≤个人负担合规医疗费用≤20000元按照50%赔付；

　　（2）20000元＜个人负担合规医疗费用≤50000元按照62%支付；

　　（3）50000元＜个人负担合规医疗费用≤100000元按照73%赔付；

　　（4）个人负担合规医疗费用＞100000元以上按照83%赔付；

　　2、计算公式。

　　（1）5001元≤个人负担合规医疗费用≤20000元的：

　　大病保险报销费用＝（个人负担合规医疗费用－5000元）×50%

　　（2）20000元﹤个人负担合规医疗费用≤50000元的：

　　大病保险报销费用＝7500+（个人负担合规医疗费用－20000元）×62%

　　（3）50000元﹤个人负担合规医疗费用≤100000元的：

　　大病保险报销费用＝26100+（个人负担合规医疗费用－50000元）×73%

　　（4）100000元﹤个人负担合规医疗费用的：

　　大病保险报销费用＝62600+（个人负担合规医疗费用－100000元）×83%

　　（四）相关支付调整。

　　1、对于参合人员在被新农合认定为“被处罚的医疗机构”就医产生的合规医疗费用，大病保险报销参照新农合基本医疗报销政策进行同比例下调。

　　2、对于参合人员异地探亲访友、务工等情况住院产生的合规医疗费用，大病保险报销参照新农合补偿政策进行同比例下调。

　　3、对参合人员在本县市新农合管理中心认定的本县外相邻县定点医疗机构就诊产生的合规医疗费用，大病保险补偿比例参照新农合补偿政策进行同比例下调。

　　三、大病保险合规医疗费用。

　　合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在新农合定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；发改、卫生、人力资源社会保障等部门按病种共同核定了价格标准或实行按床日付费等支付方式的医疗费用。对部分常见多发性重特大疾病，经省卫计委、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用（试点初期具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（川办发[2012] 26号）文件规定的20种病种，以后逐步增加病种数）。省级相关部门对合规医疗费用调整后及时相应调整。

　　四、大病保险赔付方式。

　　农村居民大病保险实行“一站式”服务，由中国人寿凉山分公司与四川省卫生信息中心开发的大病保险系统进行对接，对州内已联网的定点医疗机构就医的被保险人进行即时赔付，其余的采用手工赔付。

　　（一）手工赔付。

　　参合人员须向中国人寿凉山分公司提供以下资料：

　　1、本人有效身份证件、银行卡（存折）复印件；

　　2、由亲属代办的提供关系证明（户口薄）或委托书；

　　3、新农合补偿凭据；

　　4、如中国人寿凉山分公司需核查参合人医疗费用的，需提供费用明细清单、住院病历等。

　　（二）“一站式”赔付。

　　病人出院时由新农合定点医院先进行新农合基本医疗补偿，新农合补偿后达到赔付标准的即时进行大病保险赔付。定点医院定期将垫付的新农合大病保险赔偿费用清单及补偿人员的医疗费用结算单提交给中国人寿凉山分公司。

　　五、大病保险医疗服务监管。

　　（一）中国人寿凉山分公司根据需要向医疗机构派遣的工作人员，并接受各级新农合经办机构的管理。

　　（二）中国人寿凉山分公司在审核医疗费用时，认为需要进驻定点医疗机构进行实地核查的，相关医疗机构应予配合。定点医疗机构应向核查人员提供相关原始资料。

　　六、大病保险实施步骤。

　　（一）准备阶段。

　　1、凉山州卫计委完成新农合大病保险保费资金的筹集，并将保费按合同约定划转至中国人寿凉山分公司指定账户；

　　2、凉山州卫计委配合中国人寿凉山分公司做好新农合大病保险人员培训及相关政策宣传；

　　3、中国人寿凉山分公司做好相关工作人员的招募及培训；

　　4、中国人寿凉山分公司完成新农合大病保险相关办公设备的购置；

　　5、各县市新农合管理中心应为新农合大病保险提供合署办公人员的工作场所。

　　（二）赔付阶段。

　　1、实现系统对接前：

　　（1）各县市新农合管理中心与各县市新农合大病保险合署办公人员定期将符合新农合大病保险报销政策的参合人员清单及相关资料提供给中国人寿凉山分公司；

　　（2）中国人寿凉山分公司通知上述参合人员准备理赔相关资料；

　　（3）参合人员将相关资料提交至新农合大病保险合署办公窗口；

　　（4）中国人寿凉山分公司进行新农合大病保险费用理算，并将大病保险金通过转账方式支付到参合人员指定银行账户；

　　（5）各县市新农合管理中心向各县市新农合大病保险合署办公人员及监管人员提供新农合系统查询权限。

　　2、实现系统对接后：

　　（1）完成系统对接工作后，对在已联网的定点医疗机构就诊的被保险人实现“一站式”即时结算服务。对于暂不能做到即时结算的，以及异地结算情况的，中国人寿凉山分公司在合署办公点接受参合人员的理赔申请；

　　（2）定点医院定期将当月垫付的新农合大病保险赔付清单提交给中国人寿凉山分公司；

　　（3）中国人寿凉山分公司在收到定点医疗机构大病保险赔付资料20个工作日内将审核合格垫支的大病保险医疗费用通过银行转账方式及时拨付定点医疗机构；

　　（4）各县市新农合管理中心向各县市新农合大病保险合署办公人员及监管人员提供新农合系统查询权限。

　　七、大病保险责任免除。

　　下列医疗费用不纳入新农合大病保险支付范围：

　　1、属于公共卫生服务范畴的；

　　2、应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；

　　3、因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的；

　　4、在境外就医的；

　　5、超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的（川卫办发〔2005〕301号）。

　　凉山州卫生和计划生育委员会

　　2015年5月11日

　　凉山州卫生计生委办公室             2015年5月11日印

　　凉卫办发﹝2015﹞117号

　　凉山州卫生和计划生育委员会

　　关于印发凉山州农村居民大病保险实施细则

　　（2015年）的通知

　　各县市卫生和计生局（卫生局），州级新农合定点医疗机构：

　　为确保凉山州农村居民大病保险的规范有序运行，根据《凉山州城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（凉府办发〔2014〕35号）文件精神，凉山州卫生和计划生育委员会与中国人寿保险公司凉山分公司制定本实施细则。

　　一、大病保险被保险人。

　　所有凉山州新型农村合作医疗（以下简称新农合）参合人为被保险人。2015年新农合大病保险筹资标准为22元/人。

　　二、支付范围及支付标准。

　　（一）新农合基本医疗报销政策依据新农合相关政策执行。新农合参合人员发生的住院医疗费用先由新农合进行补偿，补偿后在2015年单次或累计超过5000元的合规医疗费用，由中国人寿凉山分公司按新农合大病保险支付标准进行支付。

　　（二）大病保险责任起始日期为2015年1月1日，即自2015年1月1日零时入院的新农合参合人员可享受2015年新农合大病保险补偿政策；新农合大病保险责任终止日期为2015年12月31日24时，即2015年12月31日24时前出院的参合人员享受2015年新农合大病保险补偿政策，在2015年12月31日24时后出院的参合人员享受2016年新农合大病保险补偿政策。

　　（三）支付标准。

　　根据招标结果，参保人员在保险期间内个人当年自付的合规医疗费用单次或累计达到大病保险起付标准，由大病保险实行分段支付，无赔付封顶线。

　　1、计算标准。

　　（1）5001元≤个人负担合规医疗费用≤20000元按照50%赔付；

　　（2）20000元＜个人负担合规医疗费用≤50000元按照62%支付；

　　（3）50000元＜个人负担合规医疗费用≤100000元按照73%赔付；

　　（4）个人负担合规医疗费用＞100000元以上按照83%赔付；

　　2、计算公式。

　　（1）5001元≤个人负担合规医疗费用≤20000元的：

　　大病保险报销费用＝（个人负担合规医疗费用－5000元）×50%

　　（2）20000元﹤个人负担合规医疗费用≤50000元的：

　　大病保险报销费用＝7500+（个人负担合规医疗费用－20000元）×62%

　　（3）50000元﹤个人负担合规医疗费用≤100000元的：

　　大病保险报销费用＝26100+（个人负担合规医疗费用－50000元）×73%

　　（4）100000元﹤个人负担合规医疗费用的：

　　大病保险报销费用＝62600+（个人负担合规医疗费用－100000元）×83%

　　（四）相关支付调整。

　　1、对于参合人员在被新农合认定为“被处罚的医疗机构”就医产生的合规医疗费用，大病保险报销参照新农合基本医疗报销政策进行同比例下调。

　　2、对于参合人员异地探亲访友、务工等情况住院产生的合规医疗费用，大病保险报销参照新农合补偿政策进行同比例下调。

　　3、对参合人员在本县市新农合管理中心认定的本县外相邻县定点医疗机构就诊产生的合规医疗费用，大病保险补偿比例参照新农合补偿政策进行同比例下调。

　　三、大病保险合规医疗费用。

　　合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在新农合定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；发改、卫生、人力资源社会保障等部门按病种共同核定了价格标准或实行按床日付费等支付方式的医疗费用。对部分常见多发性重特大疾病，经省卫计委、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用（试点初期具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（川办发[2012] 26号）文件规定的20种病种，以后逐步增加病种数）。省级相关部门对合规医疗费用调整后及时相应调整。

　　四、大病保险赔付方式。

　　农村居民大病保险实行“一站式”服务，由中国人寿凉山分公司与四川省卫生信息中心开发的大病保险系统进行对接，对州内已联网的定点医疗机构就医的被保险人进行即时赔付，其余的采用手工赔付。

　　（一）手工赔付。

　　参合人员须向中国人寿凉山分公司提供以下资料：

　　1、本人有效身份证件、银行卡（存折）复印件；

　　2、由亲属代办的提供关系证明（户口薄）或委托书；

　　3、新农合补偿凭据；

　　4、如中国人寿凉山分公司需核查参合人医疗费用的，需提供费用明细清单、住院病历等。

　　（二）“一站式”赔付。

　　病人出院时由新农合定点医院先进行新农合基本医疗补偿，新农合补偿后达到赔付标准的即时进行大病保险赔付。定点医院定期将垫付的新农合大病保险赔偿费用清单及补偿人员的医疗费用结算单提交给中国人寿凉山分公司。

　　五、大病保险医疗服务监管。

　　（一）中国人寿凉山分公司根据需要向医疗机构派遣的工作人员，并接受各级新农合经办机构的管理。

　　（二）中国人寿凉山分公司在审核医疗费用时，认为需要进驻定点医疗机构进行实地核查的，相关医疗机构应予配合。定点医疗机构应向核查人员提供相关原始资料。

　　六、大病保险实施步骤。

　　（一）准备阶段。

　　1、凉山州卫计委完成新农合大病保险保费资金的筹集，并将保费按合同约定划转至中国人寿凉山分公司指定账户；

　　2、凉山州卫计委配合中国人寿凉山分公司做好新农合大病保险人员培训及相关政策宣传；

　　3、中国人寿凉山分公司做好相关工作人员的招募及培训；

　　4、中国人寿凉山分公司完成新农合大病保险相关办公设备的购置；

　　5、各县市新农合管理中心应为新农合大病保险提供合署办公人员的工作场所。

　　（二）赔付阶段。

　　1、实现系统对接前：

　　（1）各县市新农合管理中心与各县市新农合大病保险合署办公人员定期将符合新农合大病保险报销政策的参合人员清单及相关资料提供给中国人寿凉山分公司；

　　（2）中国人寿凉山分公司通知上述参合人员准备理赔相关资料；

　　（3）参合人员将相关资料提交至新农合大病保险合署办公窗口；

　　（4）中国人寿凉山分公司进行新农合大病保险费用理算，并将大病保险金通过转账方式支付到参合人员指定银行账户；

　　（5）各县市新农合管理中心向各县市新农合大病保险合署办公人员及监管人员提供新农合系统查询权限。

　　2、实现系统对接后：

　　（1）完成系统对接工作后，对在已联网的定点医疗机构就诊的被保险人实现“一站式”即时结算服务。对于暂不能做到即时结算的，以及异地结算情况的，中国人寿凉山分公司在合署办公点接受参合人员的理赔申请；

　　（2）定点医院定期将当月垫付的新农合大病保险赔付清单提交给中国人寿凉山分公司；

　　（3）中国人寿凉山分公司在收到定点医疗机构大病保险赔付资料20个工作日内将审核合格垫支的大病保险医疗费用通过银行转账方式及时拨付定点医疗机构；

　　（4）各县市新农合管理中心向各县市新农合大病保险合署办公人员及监管人员提供新农合系统查询权限。

　　七、大病保险责任免除。

　　下列医疗费用不纳入新农合大病保险支付范围：

　　1、属于公共卫生服务范畴的；

　　2、应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；

　　3、因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的；

　　4、在境外就医的；

　　5、超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的（川卫办发〔2005〕301号）。

　　凉山州卫生和计划生育委员会

　　2015年5月11日

　　凉山州卫生计生委办公室             2015年5月11日印