昭觉县各定点医疗机构：

　　为适应全州医改的新任务和新要求，进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度,根据《凉山州新型农村合作医疗2015年统筹补偿方案指导意见的通知》（凉卫办发〔2014〕375号）精神和2014年昭觉县新农合运行情况，结合2015年新农合筹资标准，兼顾群众受益和基金安全，同时体现政策连续性和适应性相结合的原则，特制定《昭觉县新型农村合作医疗2015年统筹补偿方案》，现印发你们，请严格遵照执行。

　　一、人均筹资标准

　　2015年新农合筹资标准为450元（每人每年），参合农民个人筹资90元，各级财政补助360元，具体中央、省、州、县级财政补助标准另文下发。

　　二、基本原则

　　（一）以收定支、收支平衡、略有结余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。

　　（二）着力引导参合农民一般常见病在门诊就诊，确需住院首选当地基层定点医疗机构住院。

　　（三）相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

　　三、基金分配及使用范围

　　新农合基金应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

　　新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算，其使用范围划分为以下五个部分：

　　（一）当年结余基金（含风险基金）

　　当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

　　风险基金分年度从新型农村合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的应补充提取，达到10％的不得再继续提取。

　　（二）门诊统筹基金

　　门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后不高于20%提取，主要用于普通门诊医疗费用、慢性病和特殊病种门诊大额等补偿。

　　（三）医改支持基金

　　参合农民在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元标准核算，全部纳入补偿范围；在定点村卫生室发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次4.5元标准核算，全部纳入补偿范围。一般诊疗费支付基金实行总额预付，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

　　县级公立医院取消药品加成后医疗服务价格上调部分新农合支付按《凉山州卫生局关于县级公立医院取消药品加成后医疗服务价格上调部分纳入新农合支付有关事项的通知》（凉卫办发〔2013〕309号）执行。

　　（四）城乡居民大病保险基金

　　在基本医疗（新农合）保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排的资金。2015年度大病保险筹资标准为22元/人，以后根据大病保险基金使用情况进行调整。

　　（五）住院统筹基金

　　即为扣除当年结余基金、当年提取的风险基金、门诊统筹基金、医改支持基金、城乡居民大病保险基金等部分后的剩余基金。

　　历年结转的家庭账户余额，可引导农民通过支付门诊费用中的自付部分逐步消化，不得采取简单粗暴的方法强迫参合农民消化家庭账户余额，更不能用家庭账户余额充抵农民个人筹资。

　　四、补偿方案

　　（一）住院补偿

　　补偿等级为：乡级、县级、州级、省级、被处罚的医疗机构。被处罚的医疗机构指因违反新农合相关规定取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或限期改正（暂停定点资格）后恢复定点资格未满9个月的医疗机构。

　　(二)门诊统筹补偿

　　1、普通门诊补偿

　　门诊统筹定点医疗机构定为县级定点医疗机构、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室。参合农民在本县外产生的普通门诊费用不予补偿(慢性病和特殊病种除外)。

　　普通疾病门诊统筹补偿单人次门诊用药，急诊患者不超过3日量，普通患者不超过7日量。对于慢性病或特殊病种处方用量可适当延长，但医师应当在“诊断”栏注明理由。

　　单次门诊费用补偿不设起付线，补偿比例80%，补偿封顶额：村卫生室为40元、乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）为60元，县级医疗机构为100元，每年每人封顶为200元，可家庭共享。

　　2、慢性病的门诊统筹补偿

　　门诊慢性病包括高血压病、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、饮食控制无效糖尿病、慢性肾功衰、糖尿病并发症、类风湿关节炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、结核。

　　慢性病（检查和治疗）产生的费用扣除自费部分后按80%给予补偿，封顶线（全年累计补偿所得）4000元。

　　3、特殊病种补偿

　　特殊病种包括贫血（如再生障碍性贫血和地中海性贫血等需要间断输血和放化疗）、恶性肿瘤门诊放/化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、抗排异药物治疗、系统性红斑狼疮、帕金森氏症、重症肌无力。

　　特殊病种治疗产生的费用按相关住院补偿规定执行，起付线按就诊医疗机构的级别每年计算一次。

　　慢性病和特殊病种的认定按凉山州卫生局《新型农村合作医疗慢性病和特殊病种大额门诊补偿管理办法（暂行）》（凉卫办发〔2008〕166号）文件的有关规定进行。慢性病诊治要求在二甲以上的医疗机构，报销时提供发票（机打）和处方或报告单。

　　（三）重大疾病补偿

　　按照《凉山州卫生局、凉山州财政局、凉山州民政局、凉山州发改委关于印发凉山州提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（凉卫办发〔2013〕75号）、《凉山州卫生局关于重性精神病日均医疗费用限额进行调整的通知》（凉卫办发〔2014〕54号）、《凉山州卫生局、凉山州财政局、凉山州发改委关于转发〈省卫计委 省财政厅 省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合重大疾病医疗保障水平范围的通知〉的通知（凉卫办发〔2014〕211号）》规定的重大疾病，严格执行相关病种定（限）费用标准及补偿比例。

　　1、重大疾病病种

　　重大疾病包括:宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、唇腭裂（包括唇裂、腭裂）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、甲亢、艾滋病机会性感染、重性精神病、耐多药结核、儿童苯丙酮尿症、儿童先心病、儿童白血病。

　　结合历年我县新农合基金运行情况和2015年新农合筹资标准，在确保基金安全运行的基础上，昭觉县增加重大疾病病种：恶性肿瘤（凉卫办发〔2013〕75号规定外的恶性肿瘤）、脑溢血等及其他疾病住院医疗总费用超过20000（含2万）的病种均纳入重大疾病范畴。

　　2、定点医疗机构

　　重大疾病救治工作采取定点收治的原则，州内由县级及以上新农合定点医疗机构集中诊断和收治，有条件的乡镇卫生院可以收治艾滋病机会性感染患者。州外原则上由市州级二级甲等及以上医疗机构诊断和收治。

　　3、补偿审批程序。

　　（1）申请 参合患者持身份证（或户口本）、新农合证和定点医疗机构诊断书，在昭觉县新农合管理中心提出救治申请。

　　（2）审批 县新农合管理中心对其身份、年龄和病情核实后，出具《凉山州重大疾病定点诊治登记表》（附件一）（以下简称《登记表》），患者在定点医疗机构就诊时将《登记表》交主管医生，出院时由定点医疗机构填报相关指标并加盖医院公章。

　　4、入院提供资料。患者身份证（或户口本）、参合证和《凉山州农村居民重大疾病诊治登记表》。

　　5、费用补偿标准。

　　（1）重大疾病包括宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、唇腭裂（包括唇裂、腭裂）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、甲亢、艾滋病机会性感染、重性精神病、耐多药结核、儿童苯丙酮尿症、儿童先心病、儿童白血病等21种疾病,严格按照（凉卫办发【2013】75号）执行相关病种定（限）费用标准及补偿比例。其中艾滋病机会性感染患者在定点医疗机构住院发生的医疗费用，取消起付线，补偿比例在同级基础上提高10个百分点，在乡镇卫生院住院发生的医疗费用全额补偿。

　　（2）我县增加重大疾病病种：恶性肿瘤（凉卫办发〔2013〕75号规定外的恶性肿瘤）、脑溢血及其他疾病住院医疗总费用超过20000（含2万）的病种，报销时取消起付线，补偿比例在同级基础上提高10个百分点。

　　（四）住院分娩补偿

　　1、为鼓励农村孕产妇住院分娩，结合农村孕产妇住院分娩补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩，实行单病种限价付费，限价标准（见《凉山州卫生局关于印发〈凉山州新农合定点医疗机构参合农民医疗费用控制管理办法〉的通知》（凉卫办发〔2014〕374号））。

　　农村孕产妇在州内的州、县、乡三级定点医疗保健机构住院分娩顺产和剖宫产产生的住院和相关门诊实际费用，在限价标准内，经项目资金补助（项目每胎次补助500元）后，剩余部分由新农合资金据实全额补偿。

　　农村孕产妇在州外住院分娩的住院费用经项目补助后，剩余部分根据医疗机构相应的补偿标准进行补偿。

　　2、有产科并发症、合并症的住院分娩产生的费用在限价内的，经项目资金补助（项目每胎次补助500元）后，剩余部分由新农合资金据实全额补偿。

　　有产科并发症、合并症的住院分娩产生的费用超过限价的，按总费用经项目资金补助后，剩余部分根据医疗机构相应的补偿标准（提高5个百分点）给予补偿。

　　（五）特殊困难儿童医疗费用补偿

　　参合特殊困难儿童患病住院产生的医药费用，补偿比例在同级基础上提高10个百分点，取消住院起付线给予补偿，在乡镇卫生院发生的医疗费用全额补偿。参合五保户患病住院产生的医药费用，县内定点医疗机构给予全额补偿，县外住院补偿比例在同级基础上提高10个百分点，取消起付线给予补偿。特殊困难儿童和五保户名单由本县民政局提供。

　　（六）最高支付限额

　　最高支付限额全年累计补偿费用每人每年为15万元（，包括门诊和住院累计补偿，不含大病保险补偿。

　　（七）医用材料费补偿规定（见附件《凉山州新农合诊疗项目和卫生耗材补偿方案》）

　　（八）住院报销范围

　　下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：

　　1．属于公共卫生服务范畴的；

　　2．应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）；

　　3．因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的；

　　4．在境外就医的；

　　5．超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的（川卫办发〔2005〕301号）。

　　五、相关政策规定

　　（一）昭觉新农合管理中心负责昭觉县医疗机构新农合定点，新农合管理中心与定点医疗机构签订定点协议，进行协议管理。

　　昭觉县新农合管理中心对凉山州本县外16个县（市）人民医院、中医院和保健站（院）医疗机构进行定点确认为首诊医院，原则上实行即时结报，补偿比例在本县县级补偿比例的基础上下降10个百分点。未进行定点确认、手续不全就医产生的医药费用原则上不予补偿。

　　（二） 各级定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）和诊疗服务报销范围的规定，严格控制补偿范围外的医药费用，特殊情况必须使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。县级及以上定点医疗机构补偿范围外的药品费用不得超过药品总费用的10%，超出部分由医院自行承担，病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。并严格控制目录外药品、检查、耗材费用，进一步缩小政策范围内报销比和实际补偿比间的差距。

　　《国家基本药物目录》药品补偿比例必须高于国家基本药物目录外药品5个百分点。

　　（三）鼓励开展中医中药治疗，在新农合定点医疗机构使用中药、中成药、中药制剂和中医诊疗项目产生的费用在同级医疗机构的补偿比例比西医药费用的补偿比例提高5个百分点（属国家基本药物目录已提高5个点的不再提高计算）。

　　（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件等材料申请补偿。

　　（五）流动就业人员按凉山州人力资源和社会保障局、凉山州卫生局、凉山州财政局转发四川省人力资源和社会保障厅、四川省卫生厅、四川省财政厅《关于印发〈四川省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续登记管理实施办法（暂行）的通知〉》（凉劳社发〔2010〕11号）文件规定执行，不得同时参加两个以上医疗保险和重复享受待遇。

　　（六）参合农民在门诊检查后住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用（含检查有关药品材料费）纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要经医院医务科或医院负责人签字同意，到同级医疗机构或上级医疗机构进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费按照与检查医院级别相对应的补偿比例给予补偿。

　　（七）参合农民一个月内（以30天计算）在同一级别定点医疗机构住院只计算一次起付线；因病情需转往上一级定点医疗机构住院治疗，只计算一次起付线，按照就高不就低的原则，起付线不足的扣足即可；间隔一个月以上再次患病住院的分次计算起付线。

　　（八）新农合管理中心应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。

　　（九）参加新农合的农民同时患几种疾病，其中一种或几种疾病不在补偿范围内的，既可用于诊治可补偿疾病又可用于诊治不予补偿疾病的诊治费用均不予补偿，明确用于诊治可补偿疾病的部分费用按照相应比例予以补偿。

　　（十）按照四川省民政厅、卫生厅、财政厅《关于转发<民政部、卫生部、财政部关于加快推进农村医疗救助工作的通知>的通知》（川民发〔2005〕305号）和州民政局、卫生局、财政局《关于进一步完善农村医疗救助制度的意见》(凉民发〔2008〕37号)要求，加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度的衔接，同时积极协调相关部门及时将医疗救助代缴的参合资金划入新农合基金专户，并做好新农合和民政救助一站式服务。

　　参合人员同时又是医疗救助对象的，在新农合补偿后还需要民政救助的，新农合费用补偿结算医疗机构应向救助对象出具补偿凭据复印件。

　　（十一）母（父）婴共享补偿。2014年出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。

　　（十二）无责任人的外伤，经公示5个工作日无异意，补偿时须提供由村、乡（镇）出具的外伤原因证明，补偿后如有举报，经调查确有伤害责任人的要追回补偿经费。

　　（十三）参合人员按程序转诊至各级定点医疗机构（不含被处罚医疗机构）住院治疗，实际补偿比例低于30%的，实行保底补偿政策，保底补偿比例为30%。

　　（十四）参合群众因病需到州级、省级定点医疗机构住院就医，出院后办理新农合补偿时需具备基层首诊新农合定点医疗机构出具的转院证明。

　　对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、Ⅰ、Ⅱ级残疾人等）、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病、重大疾病患者等，可根据病情需要自主选择首次就诊新农合定点医疗机构，急危重症、Ⅰ、Ⅱ残疾人在办理补偿时，需提供急危重症或Ⅰ、Ⅱ级残疾证明。

　　（十五）参合农民异地住院产生的医药费用未开展即时结算，先由参合患者垫付，出院后回昭觉县新农合管理中心结算。补偿时须具备合作医疗证、有效身份证件、出院证、结账发票报销联、医疗费用清单（汇总单）、居住地（单位、社区、村社）出具的（探亲或访友）证明材料或用工单位出具的务工证明、就诊医疗机构新农合定点及医院等级证明等材料；如在市州或以上级别住院还需具备基层首诊医院出具的转诊转院证或其他相关证明材料。补偿按同级新农合定点标准下降10个百分点补偿。上述手续不全或自行外出就医产生的医药费用原则上不予补偿，特殊情况（外出务工、探亲等）按省级补偿标准给予补偿。因外伤或中毒住院的参合农民，需提供住院病历复印件和外伤证明(受伤所在地出具)，手续不全不予报销。

　　（十六）参加新农合的农民在我州各级定点医疗机构就医实行出院即报制，即病人出院时由定点医疗机构初审并垫付给农民新农合补偿费用，再由定点医疗机构与各县市新农合管理中心定期结算。

　　六、有关要求

　　（一）根据指导意见精神，结合本县实际，合理制定2015年补偿实施方案，凡是本指导意见已作明确规定的内容，各定点医疗机构必须严格执行，住院实际补偿比达到65%以上。

　　（二）《昭觉县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》报昭觉县新农合管委会批准，报州新农合管理中心备案。

　　（三）本方案从2015年1月1日起执行。补偿标准的执行以病人出院时间计算。

　　附件一：凉山州重大疾病定点诊治登记表。

　　附件二：凉山州参合农民住院单病种最高限额收费限额规定

　　附件三：凉山州新农合诊疗项目和卫生耗材补偿方案

　　昭觉县新型农村合作医疗管理中心

　　2015年1月1日

　　主题词：卫生   新农合   补偿   方案

　　昭觉县新型农村合作医疗管理中心           2015年1月1日印

　　（共印5份）

　　附件一：.

　　凉山州重大疾病定点诊治登记表

　　编号：

　　此表一式三份，分别由涉及的相关部门填写，患者（或其家属）、县（市）新农合管理中心、医疗机构各存一份，医疗机构每月将此表反馈县（市）新农合管理中心（患者或家属请注意妥善保管此表）

　　附件二：

　　凉山州新农合诊疗项目和卫生耗材补偿方案

　　根据《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》规定，本方案中的卫生耗材是指可单独收费的一次性耗材。

　　注：州县级医疗机构不纳入新农合补偿范围的一次性医用耗材：可吸收医用膜（硬脑膜修复使用的人工脑膜和眼科使用的生物羊膜除外）、可吸收止血膜（椎间盘镜手术中对椎管内止血使用的可吸收止血膜除外）、AO系列医用材料、伤口防粘剂、镇痛泵等一次性医用耗材。