一、什么是新型农村合作医疗制度

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人集体多方筹资，政府资助，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。

　　二、新型农村合作医疗是怎样组织管理的

　　我县新型农村合作医疗制度是通过县委领导、县政府组织、财政管钱、县新农合管理中心管账、县人社部门综合管理的。

　　三、为什么要农民出资参加农村合作医疗

　　这是合作医疗互助共济的性质决定的。享受合作医疗保障是要承担相应义务的，所以，在自愿的基础上，农民必须自己出资参合。只有承担相应的义务，才能享有到政府资助的权利。

　　四、新型农村合作医疗资金从哪里来

　　由个人缴费与政府补贴两部分组成。（一）普通人群。2017年农民每人每年个人缴纳150元，中央、省、州、县财政按照相应的比例配套相应的补助资金；（二）特殊人群。按我县实施方案，建卡贫困户由各级财政补助150元、五保户、双孤儿童由民政全额代缴150元，低保户、优抚对象、特殊困难儿童、艾滋病人缴费部分由民政局统一缴纳100元，个人自付50元。

　　五、哪些农民可以参加农村合作医疗

　　户籍在我县的所有农业人口（服兵役的除外）都可以以户为单位参加合作医疗。也就是说，只要户口在我县的农业人口，无论你身处何处，都可以与你在昭觉的亲人一道，以户为单位参合。全家外出打工者，可委托亲戚凭户口簿在户口所在村组缴费参合。

　　六、怎样参加农村合作医疗

　　农民办理参合手续的过程可简单归纳为：在规定时间的带上合作医疗证，到你户口所在的地点按照规定的标准缴费，同时领取参加新型农村合作医疗缴费发票和《新型农村合作医疗证》，即可获得当年参合资格。参加合作医疗保障期为当年的1月1日至12月31日。在其参合期内，家庭参合人员因病需要治疗时，只要在任何一家定点医院治疗，将按有关规定获得医疗费用报销。

　　七、什么是起付线（门槛费）

　　起付线（门槛费）是指参合人员报销的起点，在这一点以下的费用由农民自己支付。我县的起付线为：乡镇卫生院为30元、县人民医院 为100元、州级定点医疗机构为 500元、省级及省外定点医疗机构800元、非定点医疗机构1300元。

　　八、什么是最高报销限额（封顶线）

　　报销限额（封顶线）是指年住院能够报销的总医疗费额度，超过报销限额的费用由农民自己支付。统筹基金补偿封顶线为15万元。以参合农民一年内实际获得统筹基金补偿金额累计计算。

　　九、我县的报账补偿标准是怎样的

　　（一）乡镇卫生院（含中心卫生院）报销补偿比例为100%；达到二级乙等标准的县人民医院及以上标准的县级医疗机构报销补偿比例为85%，州级定点医疗机构报销补偿比例为75%，省级定点医疗机构为55%，非定点医疗机构为45%。

　　（二）、住院报销计算公式：报销费用=（住院总费用—自费医药费—个人要求的特殊费用—门槛费）ⅹ报销补偿比例。

　　十、农民怎样看病、报账

　　最高支付限额全年累计计算，包括住院补偿、慢性病和特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿，每人每年为15万元。

　　(一)门诊统筹补偿。

　　门诊统筹定点医疗机构原则上定为乡镇卫生院、村卫生室（站）以及社区卫生服务中心（站）。参合农民在本县市外产生的普通门诊费用不予补偿。

　　1、普通疾病门诊统筹补偿单人次门诊用药，急诊患者不超过3日量，普通患者不超过7日量。

　　单次门诊费用补偿比例为80%，不设起付线，单次门诊补偿封顶额村卫生室为40元、乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）为60元、县级医疗机构为80元；每人每年补偿封顶额为200元，可调剂使用。

　　2、慢性病和特殊病种的门诊统筹补偿。

　　可以补偿的门诊慢性病包括高血压病、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、肝硬化、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、精神病、癫痫、饮食控制无效糖尿病、慢性肾功衰、甲亢、糖尿病并发症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏症。

　　特殊病种包括再生障碍性贫血、恶性肿瘤门诊放/化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、抗排异药物治疗。

　　慢性病和特殊病种的认定按凉山州卫生局《新型农村合作医疗慢性病和特殊病种大额门诊补偿管理办法（暂行）》（凉卫办发〔2008〕166号）文件的有关规定进行。

　　慢性病产生的费用扣除自费部分后按80%补偿，封顶线（全年累计补偿所得）为4000元。再生障碍性贫血、恶性肿瘤门诊放/化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、抗排异药物治疗产生的费用按相关住院补偿规定执行，起付线按就诊医疗机构的级别每年计算一次。已享受慢性病和特殊病种门诊统筹补偿的参合农民不再享受普通疾病门诊统筹补偿。

　　3、参合艾滋病感染者和病人在抗病毒治疗中，门诊产生的基线检测费和随访检测费按每次不超过200元，全年不超过400元据实全额补偿。检测项目按照《全国艾滋病抗病毒治疗手册》执行。

　　（五）重大疾病补偿。

　　为切实保障我州农村居民得重大疾病后的基本生活，有效缓解“因病致贫，因病返贫” 的现象，最大程度上减轻农民看病就医负担，结合我州实际，特制定重大疾病补偿办法。

　　1、重大疾病病种选择。

　　妇女宫颈癌、妇女乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、唇腭裂、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、艾滋病机会性感染、重性精神病、耐多药结核等18种重大疾病。

　　2、定点医疗机构。

　　我州农村居民重大疾病救治工作采取定点收治的原则，州内由县级及以上新农合定点医疗机构集中诊断和收治，有条件的乡镇卫生院可以收治艾滋病机会性感染患者。州外原则上由市州级二级甲等及以上医疗机构诊断和收治。

　　3、补偿审批程序。

　　（一）申请。参合患者持身份证（或户口本）、新农合证和定点医疗机构诊断书，到所在县（市）新农合管理中心提出救治申请。

　　（二）审批。各县（市）新农合管理部门对其身份、年龄和病情核实后，出具《凉山州重大疾病定点诊治登记表》，患者在定点医疗机构就诊时将《登记表》交主管医生，出院时由定点医疗机构填报相关指标并加盖医院公章。

　　4、入院提供资料。患者身份证（或户口本）、参合证和《凉山州农村居民重大疾病诊治登记表》。

　　5、费用补偿标准。

　　（1）艾滋病机会性感染患者在定点医疗机构住院发生的医疗费用，取消起付线，新农合补偿比例在同级基础上提高10个百分点，在乡镇卫生院住院发生的医疗费用全额补偿，新农合全年总补偿金额不得超过当年封顶线。

　　（2）重性精神病患者在定点精神病院住院发生的医疗费用，取消起付线，按总费用的实际补偿比例90%给予补偿，新农合全年总补偿金额不得超过当年封顶线。

　　（3）妇女宫颈癌、妇女乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、唇腭裂（包括唇裂、腭裂）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等15种重大疾病。住院发生的医疗费用，取消起付线，新农合补偿比例在同级基础上提高10个百分点，新农合全年总补偿金额不得超过当年封顶线。

　　（4）耐多药结核病患者在定点医疗机构住院和门诊就医发生的医疗费用按实际补偿比的70%给予补偿，新农合全年总补偿金额不得超过当年封顶线。

　　（5）建卡贫困户、五保户、低保户等特特困难群众在县内享受全免医疗费用服务，在县外享受提高10%报销比例待遇。

　　十一、不能报销的医疗服务项目有哪些

　　一是服毒自杀、打架斗殴、自伤、交通事故、医疗事故等；二是计划生育手术费用；三是健康体检费；四是一切咨询费；五是个人特殊性患者的治疗、药品费；六是专家门诊挂号费、医疗文书工本费；七是超报销范围的药品、诊疗费用；八是美容整形和假肢安装等以及其他不能报销的项目；九是违反国家法律法规造成伤残发生的医疗费用。

　　十二、定点医疗机构名单：1、省级定点医疗机构：四川大学华西医院、四川大学华西第二人民医院 、四川大学华西口腔医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、四川省第四人民医院、四川省第五人民医院、四川省妇幼保健院、四川省骨科医院、四川省白内障专科医院、四川省医学科学院附属医院（简阳市）、四川省中西医结合医院、四川省中医药研究院中医医院、成都中医药大学附属医院、泸州医学院附属医院（泸州市）、泸州医学院附属中医医院（泸州市）、泸州医学院附属口腔医院（泸州市）、川北医学院附属口腔医院（南充市）、成都医学院第一附属医院、中国人民解放军成都军区总医院、中国人民解放军第452医院、武警四川总队成都医院、。2、省外定点医疗机构：北京市海淀区羊坊店医院、北京朝阳区第二人民医院、广东市东莞市厚街医院、广东省东莞市塘厦医院。3、州级定点医疗机构：凉山州一医院、州二医院、州中西医结合医院、519医院、州精神病医院、州妇幼保健院、凉山妇产医院、凉山华西医院、凉山生殖健康医院、凉山华雅口腔医院、西昌王氏骨科医院、西昌力平医院、西昌平安医院、西昌现代妇产医院、西昌长宁医院、凉山卫生学校附属医院、5、县级医院机构：昭觉县人民医院、昭觉县中彝医院、昭觉县妇幼保健院、昭觉协和医院、昭觉阳光医院。

　　十三、其他相关政策：1、参合农民在门诊检查后住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要经医院医务科或医院负责人签字同意，到同级医疗机构或上级医疗机构进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费按照与检查医院级别相对应的补偿比例给予补偿。2、参合农民一个月内（以30天计算）在同一级别定点医疗机构住院只计算一次起付线；因病情需转往上一级定点医疗机构住院治疗，只计算一次起付线，按照就高不就低的原则，起付线不足的扣足即可；间隔一个月以上再次患病住院的分次计算起付线。3、当年出生婴儿可随参合母亲享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止。婴儿和其母获得补偿的总费用不能超过封顶线。婴儿下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策。

　　十四、《医疗证》、报账材料姓名有误暂时不能结算怎么办

　　一是医疗证有误时及时到县新农合管理中心更正或重新办理医疗证，但应将原件交与县新农合管理中心管理；二是报销材料有误时，应出示个人身份证和户口簿及村组证明，请所住医院的主管医生更正并加盖医院公章，再进行结算。

　　十六、《医疗证》遗失了、烂了怎么办

　　《医疗证》遗失了，凭筹资票据及户口簿到县新农合管理中心核对参合筹资表如无误，补办医疗证，但家庭账户的金额作废，补办的《医疗证》只享受统筹补偿。对烂了、坏了的《医疗证》交县新农合管理中心管理，若《医疗证》上的参合经费及门诊就诊报销情况能查实的，以烂换新立即补办，若不能查实的，家庭账户的金额作废，补办的《医疗证》只享受统筹补偿。

　　昭觉县医疗保险局

　　二0一七年一月一日